Αγγειοοίδημα

Στο άρθρο αυτό θα αναφερθούμε στο αγγειοοίδημα που εμφανίζεται χωρίς κνίδωση. Το αγγειοοίδημα με κνίδωση είναι κοινής αιτιολογίας, παθογένειας και θεραπείας με την κνίδωση και συνεπώς έχει καλυφθεί από το αντίστοιχο άρθρο.

Το αγγειοοίδημα χωρίς κνίδωση χωρίζεται σε πέντε κατηγορίες:

1. Αγγειοοίδημα στα πλαίσια της οντότητας που ονομάζεται κνίδωση- αγγειοοίδημα. Το 10% της κνίδωσης εμφανίζεται με τη μορφή αγγειοοιδήματος μόνο, χωρίς την συνύπαρξη κνιδωτικού εξανθήματος. Η διάγνωση και θεραπεία της κατάστασης αυτής περιγράφεται στο άρθρο της κνίδωσης.

2. Κληρονομικό αγγειοοίδημα

3. Επίκτητο αγγειοοίδημα

4. Αγγειοοίδημα από αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης

5. Ιδιοπαθές αγγειοοίδημα

Στο άρθρο αυτό θα αναλύσουμε τις κατηγορίες 2 έως 5 που αφορούν σε αγγειοοίδημα που εμφανίζεται αποκλειστικά και μόνο χωρίς κνίδωση.

Κληρονομικό αγγειοοίδημα

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα είναι μια πάθηση κληρονομική, που μεταβιβάζεται κατά τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Το παθολογικό γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 11 και κωδικοποιεί μια πρωτεϊνη που ονομάζεται αναστολέας C1 εστεράσης. Αποτέλεσμα του παθολογικού γονιδίου είναι να προκύπτει ως προϊόν είτε χαμηλή ποσότητα πρωτεϊνης (αναστολέα C1 εστεράσης) είτε φυσιολογική ποσότητα αλλά ελαττωματικής λειτουργίας πρωτεϊνη. Και στις δυο περιπτώσεις εμφανίζονται τα ίδια συμπτώματα. 

Εκδηλώνεται με επεισόδια αγγειοοιδήματος άλλοτε σε εμφανή σημεία του σώματος, όπως π.χ. το δέρμα, η γλώσσα, η σταφυλή και άλλοτε σε εν τω βάθει όργανα όπως ο λάρυγγας, το έντερο, ο εγκέφαλος, η ουροδόχος κύστη και ο θώρακας. Προηγούνται της εμφάνισης αγγειοοιδήματος πρόδρομα συμπτώματα με αίσθημα αιμωδίας (μουδιάσματα) ή νυγμών (τσιμπήματα). Αν το αγγειοοίδημα αφορά το έντερο προκαλείται κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, διάρροια και ειλεός (απόφραξη του εντέρου) που μπορεί να δημιουργήσει τη λαθεμένη εντύπωση χειρουργικού επείγοντος και να οδηγήσει τον ασθενή στο χειρουργείο. Ως εκλυτικό αίτιο για ένα οξύ επεισόδιο μπορούν να δράσουν μικροεπεμβάσεις, ιδιαίτερα στη στοματική κοιλότητα, και έντονο stress.

Η έναρξη με το πρώτο επεισόδιο συμβαίνει συνήθως μεταξύ του 5ου και 15ου έτους της ηλικίας, αλλά η διάγνωση πολλές φορές καθυστερεί και τίθεται μετά την ηλικία των 20 ετών, λόγω χαμηλής κλινικής υποψίας κατά τα πρώτα επεισόδια (π.χ. ναυτία και διάρροιες μπορούν να αποδοθούν σε οξεία γαστρεντερίτιδα). Η διάρκεια του επεισοδίου μπορεί να είναι από λίγες ώρες μέχρι λίγα 24ωρα, ενώ η βαρύτητα μπορεί να ποικίλει από σχετικά ήπια συμπτώματα μέχρι οίδημα λάρυγγα και απόφραξη του λάρυγγα που αποτελεί την αιτία θανάτου στο 20-50% των θανατηφόρων περιπτώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν από 1 ως 5 επεισόδια το έτος.

Έχουν αναγνωρισθεί τρεις τύποι κληρονομικού αγγειοοιδήματος:

Τύπου Ι- αφορά ποσοστό 85% των ασθενών με κληρονομικό αγγειοοίδημα και οφείλεται σε ποσοστική διαταραχή του αναστολέα της C1 εστεράσης (ο αναστολέας δεν παράγεται σε επαρκή ποσότητα)

Τύπου ΙΙ- αφορά το υπόλοιπο 15% και οφείλεται σε λειτουργική διαταραχή (ο αναστολέας δεν λειτουργεί σωστά)

Τύπου ΙΙΙ- αναγνωρίστηκε τα τελευταία χρόνια και ένας τρίτος τύπος κληρονομικού αγγειοοιδήματος, με φυσιολογική λειτουργία και ποσότητα του αναστολέα, με παρόμοια κλινική εκδήλωση με τους πρώτους 2 τύπους, ο οποίος είναι οιστρογονοεξαρτώμενος και συμπτωματικός συνήθως σε γυναίκες, και μάλιστα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή τη λήψη οιστρογόνων

Η παθογένεια του κληρονομικού αγγειοοιδήματος είναι εξαιρετικά περίπλοκη και η αναλυτική περιγραφή της ξεφεύγει από το σκοπό του συγκεκριμένου άρθρου. Περιληπτικά, ο παθολογικός αναστολέας, επιτρέπει την υπέρμετρη ενεργοποίηση τριών αλληλοεξαρτώμενων συστημάτων του ανθρώπινου οργανισμού: του συστήματος συμπληρώματος, του μηχανισμού πήξης και του συστήματος επαφής, με τελικό αποτέλεσμα την υπερβολική παραγωγή βραδυκινίνης, μιας ουσίας που δρώντας σε ειδικούς υποδοχείς, προκαλεί αγγειοδιαστολή και αύξηση αγγειακής διαπερατότητας που οδηγεί στο αγγειοοίδημα.

Η διάγνωση γίνεται από την κλινική εικόνα υποτροπιαζουσών επεισοδίων αγγειοοιδήματος, από την ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού (δηλαδή εμφάνιση της νόσου σε πολλά μέλη της ίδιας οικογένειας) και επιβεβαιώνεται εργαστηριακά με τη μέτρηση των παραγόντων C3, C4 του συμπληρώματος και του αναστολέα της C1 εστεράσης, ως προς την ποσότητα του και ως προς τη λειτουργικότητά του.

Η θεραπεία του κληρονομικού αγγειοοιδήματος είναι σύνθετη και περιλαμβάνει λήψη μέτρων σε 3 διαφορετικούς άξονες:

1. αποφυγή εκλυτικών παραγόντων όπως stress, λοιμώξεις, τραύμα, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (αντιϋπερτασικά φάρμακα) και οιστρογόνων

2. θεραπεία προφύλαξης για να μη συμβεί επεισόδιο- δίνονται είτε μακροχρόνια είτε πριν από χειρουργικές επεμβάσεις για προφύλαξη και περιλαμβάνουν αντιινωδολυτικούς παράγοντες (τρανεξαμικό οξύ), τροποποιημένα ανδρογόνα και συμπυκνωμένο αναστολέα C1 εστεράσης ή φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα

3. θεραπεία οξέος επεισοδίου- γίνεται χορήγηση συμπυκνωμένου αναστολέα C1 εστεράσης, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και της ουσίας icatibant, που είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων βραδυκινίνης, που θα εμποδίσει την βραδυκινίνη να συνδεθεί στους υποδοχείς της και να προκαλέσει περαιτέρω αγγειοοίδημα

Επίκτητο αγγειοοίδημα

Το επίκτητο αγγειοοίδημα οφείλεται σε ελαττωμένη ποσότητα του αναστολέα C1 εστεράσης (δηλαδή της ίδιας ουσίας που ευθύνεται για το κληρονομικό αγγειοοίδημα). Ενώ όμως στο κληρονομικό αγγειοοίδημα δεν παράγεται αρκετή ποσότητα αναστολέα, στο επίκτητο αγγειοοίδημα η έλλειψη οφείλεται σε υπέρμετρη κατανάλωσή του. Το επίκτητο αγγειοοίδημα οφείλεται σε υποκείμενη πάθηση που προκαλεί την ελάττωση στην ποσότητα του αναστολέα.

Επίκτητο αγγειοοίδημα τύπου Ι- εμφανίζεται σε ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα (δηλαδή αιματολογικά νοσήματα) λόγω υπέρμετρης ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος, που προκαλεί κατανάλωση του αναστολέα, με αποτέλεσμα να υπερπαράγεται βραδυκινίνη που προκαλεί το αγγειοοίδημα

Επίκτητο αγγειοοίδημα τύπου ΙΙ- οφείλεται σε ύπαρξη αυτοαντισωμάτων που επιτίθενται στον αναστολέα και τον απενεργοποιούν, με αποτέλεσμα να υπερπαράγεται βραδυκινίνη και συνεπώς να εμφανίζεται αγγειοοίδημα

Η κλινική εκδήλωση είναι παρόμοια με την κληρονομική μορφή, μόνο που συνυπάρχουν και εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου. Δεν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό. Η διάγνωση γίνεται επίσης με τον ίδιο τρόπο με την κληρονομική μορφή, μόνο που στο επίκτητο αγγειοοίδημα συνυπάρχει ελάττωση και του κλάσματος C1q του συμπληρώματος.

Η αντιμετώπιση έχει ως πρωταρχικό στόχο τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, ενώ η θεραπεία οξέος επεισοδίου και η προφύλαξη γίνονται με τον ίδιο τρόπο με το κληρονομικό αγγειοοίδημα.

Αγγειοοίδημα από αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ)

Το αγγειοοίδημα από αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) συμβαίνει σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με τα φάρμακα αυτά για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Το πρώτο επεισόδιο αγγειοοιδήματος στο 50% των ασθενών συμβαίνει εντός μιας εβδομάδας από την έναρξη της αγωγής, ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς μπορεί να συμβεί μήνες ή και χρόνια μετά από την έναρξη της αγωγής.

Τα συχνότερα σημεία προσβολής είναι το στόμα, η γλώσσα, ο φάρυγγας, ο λάρυγγας και πιο σπάνια το γαστρεντερικό σύστημα. Αν το φάρμακο δεν αναγνωρισθεί έγκαιρα ως ο αιτιολογικός παράγοντας της αντίδρασης και συνεχίσει η λήψη, τότε θα ακολουθήσει πιο σοβαρό επεισόδιο αγγειοοιδήματος, με μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής του λάρυγγα που μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού και σε ανάγκη διασωλήνωσης. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης αγγειοοιδήματος σε ασθενείς που λαμβάνουν α-ΜΕΑ είναι 0,1-0,3%, αλλά από τα αγγειοοιδήματα που φτάνουν σε τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου (συνεπώς είναι αυξημένης βαρύτητας) το 15-40% έχουν προκληθεί από α-ΜΕΑ. Το αγγειοοίδημα από α-ΜΕΑ είναι αντίδραση μη δοσοεξαρτώμενη (δηλαδή δεν εξαρτάται από τη δοσολογία του φαρμάκου) και μη ειδική για κάποιον α-ΜΕΑ (δηλαδή συμβαίνει με όλα τα φάρμακα που ανήκουν στην κατηγορία αυτή).

Η παθογένεια του φαινομένου οφείλεται στην αύξηση της ποσότητας μιας πρωτεϊνης, της βραδυκινίνης, που προκαλείται από τον α-ΜΕΑ. Συγκεκριμένα, ο α-ΜΕΑ ασκεί την ευεργετική του δράση διά της αναστολής μετατροπής της αγγειοτασίνης Ι σε αγγειοτασίνη ΙΙ, αλλά παράλληλα αναστέλει και τη διάσπαση της βραδυκινίνης, η οποία αθροίζεται στον οργανισμό. Μόλις η συγκέντρωση βραδυκινίνης υπερβεί ένα συγκεκριμένο όριο, διαφορετικό για κάθε ασθενή, εμφανίζεται το αγγειοοίδημα.

Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα ενώ από τα εργαστηριακά ευρήματα παρατηρείται μικρή αύξηση στην τιμή των πρωτεϊνών οξείας φάσης και του ινωδογόνου. Οι τιμές παραγόντων του συμπληρώματος C3, C4, αναστολέα C1 εστεράσης και κλάσματος C1q, που ελαττώνονται σε άλλες μορφές αγγειοοιδήματος, είναι φυσιολογικές στο αγγειοοίδημα από α-ΜΕΑ.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιισταμινικών, κορτικοστεροειδών και αδρεναλίνης ενέσιμης και σε εισπνεόμενη μορφή, αλλά δεν είναι πάντα αποτελεσματική και ορισμένες φορές απαιτείται διασωλήνωση για να διατηρηθεί η βατότητα του αεραγωγού. Επίσης, εάν ο ασθενής προσέλθει εγκαίρως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το φάρμακο icatibant, ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων βραδυκινίνης, που θα εμποδίσει την βραδυκινίνη να συνδεθεί στους υποδοχείς της και να προκαλέσει περαιτέρω αγγειοοίδημα.

Η αιτιολογική θεραπεία απαιτεί την άμεση διακοπή λήψης του α-ΜΕΑ και την αντικατάστασή του με άλλο αντιϋπερτασικό. Μια καλή επιλογή άλλης κατηγορίας αντιϋπερτασικού είναι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, φάρμακα τα οποία δεν αναστέλουν τη διάσπαση της βραδυκινίνης και θεωρητικά δεν προκαλούν αγγειοοίδημα. Δυστυχώς όμως, σε κάποιους ασθενείς με αγγειοοίδημα από α-ΜΕΑ συμβαίνει επεισόδιο αγγειοοιδήματος και με τους ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης, χωρίς αυτό να μπορεί να εξηγηθεί απόλυτα. Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αποκλειστούν και οι δύο κατηγορίες αντιϋπερτασικών.

Ιδιοπαθές αγγειοοίδημα

Το ιδιοπαθές υποτροπιάζον αγγειοοίδημα είναι μια διάγνωση που τίθεται εξ αποκλεισμού, αφού δηλαδή αποκλεισθούν οι υπόλοιποι τύποι αγγειοοιδήματος και αφού γίνει και η ενδελεχής διερεύνηση για αποκάλυψη μιας αιτίας που προκαλεί χρόνια κνίδωση- αγγειοοίδημα (πρόκειται για το 10% περίπου των περιπτώσεων χρόνιας κνίδωσης που εκδηλώνονται μόνο με αγγειοοίδημα χωρίς τη συνύπαρξη κνιδωτικού εξανθήματος).

Το ιδιοπαθές αγγειοοίδημα μπορεί να είναι ισταμινεργικό, δηλαδή να έχει καλή ανταπόκριση στα αντιισταμινικά φάρμακα, οπότε έχει σε γενικές γραμμές καλή πρόγνωση και κλινική πορεία. Ελέγχεται με την ελάχιστη δυνατή δόση αντιισταμινικών μέχρι να αποδράμει με βάση τη φυσική του πορεία (πρακτικά, μέχρι να ολοκληρώσει τον "κύκλο" του και να σταματήσει να εμφανίζεται).

Ωστόσο, το ιδιοπαθές αγγειοοίδημα μπορεί να είναι και μη ισταμινεργικό, στο οποίο δεν συμμετέχει η ισταμίνη στην παθογένειά του και δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στα αντιισταμινικά. Αυτού του τύπου το αγγειοοίδημα οφείλεται στην υπερέκκριση από τον οργανισμό της ουσίας βραδυκινίνη. Ο λόγος για τον οποίο συμβαίνει αυτό δεν είναι ξεκάθαρος. Το αγγειοοίδημα αυτό είναι δύσκολο στον χειρισμό του και απαιτεί θεραπεία με κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη, υψηλές δόσεις και συνδυασμούς αντιισταμινικών και ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων ή ανταγωνιστή υποδοχέων βραδυκινίνης (icatibant). Έχει μακρά κλινική πορεία και απαιτεί υπομονή και στενή συνεργασία του ασθενή με τον θεράποντα ιατρό για την αντιμετώπισή του.